Skip to content

Enne esmast vastuvõttu palume täita tervisekaardi.

Tervisekaart on infoks Teie raviarstile enne visiidile tulekut.
Tervisekaart jõuab meieni läbi turvatud süsteemi.
Palume Teil tervisekaarti täita täpselt ning korrektselt
Ette tänades Nova Vita kliinik

Kõik väljad on kohustuslikud.

Tervisekaart – mees

Isikuandmed

(päev/kuu/aasta)

Meditsiinilised andmed

Viljatusega seotud küsimused

Haigused ja varem põetud haigused

(nt hingamisteede-, südame-veresoonkonna-, neeru-, maksa-, seedesüsteemi haigused)
(nt HIV, B-hepatiit, C-hepatiit jne)
(nt klamüüdia, gonorröa, süüfilis jne.)
(nt suhkruhaigus, kilpnäärme talitlushäired)

Kahjulikud harjumused ja muud riskitegurid

Teie enda tunnused

Palume täita vaid juhul kui olete huvitatud doonorist.

AS Nova Vita Kliiniku privaatsuspoliitika